Strukturwandel die zweite - Implementierung von palliative care
Ich habe angefangen, den von mir zitierten Aufsatz zu übersetzen und stelle hier den ersten Teil zur Verfügung. Ich glaube, dass so besser sichtbar wird, worauf ich hinaus will: es geht nicht um die Umetikettierung von Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung, sondern um die Integration palliativer Sorge in die Routine des Klinikalltages von Anfang an, für alle Patienten. Natürlich kann dies nicht nur ein bottom up, sondern muss auch ein top down Prozess sein, der von allen beteiligten Arbeitsgruppen getragen wird. Zugegeben ist dies ein Prozess, der langen Atem erfordert. Ich für meinen Teil als Praktiker habe noch nicht den Traum von einer Sache aufgegeben, von der man nur das Bewusstsein haben muss, um sie zu besitzen.
Wer Interesse hat, soll mir eine Mail schicken, er bekommt dann die Originalarbeit und die gesamte Übersetzung, wenn sie fertig ist.
Ein interdisziplinäres Modell der Palliativen Sorge im traumatologischen und chirurgischen Intensivbereich: Robert Wood Johnson Foundation Demonstration Project zur Verbesserung der Palliativen Sorge im Intensivbereich
Die Integration der Palliativen Sorge in den traumatologischen und chirurgischen Intensivbereich ist herausfordernd. Die Natur der chirurgischen Erkrankung, Verhaltensmuster von Chirurgen sowie Intensivpflegenden und die Kultur des Intensivbereiches legen nahe, das allgemein bekannte Modelle der Palliativen Sorge in dieser Umgebung nicht passen. Wir beschreiben ein neuartiges interdisziplinäres Modell der Palliativen Sorge im Chirurgischen Intensivbereich, das sich an Kommunikation, Entscheidungsfindung im Team und Symptommanagement für alle kritisch Kranken wendet, ungeachtet ihrer Prognose. Dieses kommunikationsbasierte Modell integriert neue Prozesse der Sorge in die existierende Praxis des Chirurgischen Intensivbereiches, damit die Palliative Sorge parallel zur Chirurgischen Sorge angeboten werden kann. (Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S399-403)
Schlüsselbegriffe: Palliative Sorge, Chirurgischer Intensivbereich, Interdisziplinäres Modell
Was oft der „chirurgischen Kultur“ zugeordnet wird, schließt Merkmale ein, die in offener Feindschaft zur Palliativen Sorge stehen: ein technologischer Imperativ des „Heilens“ (ungeachtet des Aufwandes oder der Kosten), Messung des klinischen Erfolges durch Morbidität und Mortalität und nicht in Lebensqualität, die Wahrnehmung des Todes als Versagen, und die Assoziation der Sorge am Ende des Lebens mit „Aufgeben“(1). Nirgendwo sonst ist dies beispielhafter sichtbar als im chirurgischen und traumatologischen Intensivbereich. Die klinischen Inhalte der Sorge im traumatologischen und chirurgischen Intensivbereich verhindern überdies noch, die Aufmerksamkeit auf die Sorge am Ende des Lebens zu richten: plötzlicher Einbruch katastrophaler Erkrankung, prognostische Ungewissheit, verdichtete Zeitrahmen, junge Patienten, kaum vorausschauende Planung der Sorge, und Trauer und Entscheidungsfindung erschwert durch Gewalt und plötzlicher Erkrankung (2). Die bekannten Modelle der Palliativen Sorge, die entstanden sind aus der Erfahrung mit chronisch progressiven Erkrankungen, passen nicht zur klinischen Realität des traumatologischen und chirurgischen Intensivbereiches. Die Verbesserung der Palliativen Sorge im chirurgischen Intensivbereich erfordert ein anderes Modell, eines, das sowohl diese klinischen Realitäten als auch die Prinzipien der Palliativen Sorge einfügt in die existierenden Prozesse der Sorge des chirurgischen Alltags. Ziel dieses Demonstrationsprojektes war die Konstruktion eines tragbaren Modells, das abteilungsweite Prozesse sowie die ärztliche und pflegerische Praxis ändern würde und eben nicht nur die Erfahrung einzelner Patienten und ihrer Familien. Deshalb hatte diese Projektintervention folgende Ziele:
1. Integration der Palliativen Sorge in die allgemeine Sorge kritisch kranker chirurgischer oder verletzter Patienten.
2. Das Erreichen eines Kulturwandels, so dass Anbieter der Sorge für chirurgisch kritisch Kranke Palliative Sorge als Teil ihres klinischen Alltags wahrnehmen.
3. Entwicklung eines ausführbaren Modells der Sorge für chirurgisch kritisch Kranke, das Prinzipien und Praxis der Palliativen Sorge für alle chirurgischen Patienten umfasst, ungeachtet der Prognose.
4. Eine Verbesserung der Qualität Palliativer Sorge im chirurgischen Intensivbereich, gemessen an der Zufriedenheit der Angehörigen, Ärzte und Pflegenden.
Die folgenden Abschnitte dieses Artikels werden diese Intervention im Detail beschreiben, von den Grundprinzipien der Entwicklung bis zur Umsetzung. Weitere Berichte werden die Auswertung dieser Intervention beschreiben.
Entwurf der Intervention: Benennen der Bedürfnisse und Barrieren
Die Natur der chirurgisch kritischen Erkrankung und die Kultur des chirurgischen Intensivbereiches bringt spezifische Bedürfnisse, Konflikte und Barrieren für die Integration Palliativer Sorge mit sich. Damit eine erfolgreiche Aufnahme und Integration in die Prozesse der Intensivpflegeeinheit erfolgen kann, muss jede Intervention so entworfen werden, dass die Barrieren angesprochen werden - nicht nur welche klinischen Dienste angeboten werden, sondern wer sie anbieten wird und wann.
Die Zeitschiene einer Erkrankung im chirurgischen Intensivbereich folgt üblicherweise zwei Mustern, abhängig von der Population. Traumatische Verletzungen oder akute chirurgische Erkrankungen entwickeln sich plötzlich. Der Patient, oft jung und vorher gesund, wird ohne Vorwarnung kritisch krank. Selbst wenn der Patient eine zugrunde liegende chronische Erkrankung hat, ist die Erwartung aller, das die chirurgische Prozedur oder Prozeduren, die ihn auf den Intensivbereich gebracht hat, lebensrettend sein wird; lebensbedrohliche Komplikationen sind üblicherweise plötzlich und unerwartet. Gleichfalls oftmals kurz ist die Terminalphase: ein signifikanter Anteil der Traumatode im Intensivbereich wird durch neurologische Verletzungen oder Blutungen hervorgerufen und ereignen sich innerhalb der ersten drei Tage. Angehörige sind oft Überlebende mit erschwerter Trauer und emotionalem Distress, insbesondere wenn Gewalt oder Trauma mit der Erkrankung verbunden sind (3). Zusätzlich, da nur 5% der Patienten einer Intensivstation sich an ihrer Sorge beteiligen können, werden Angehörige ersatzweise zu Entscheidern, was ihre Trauer und Stress enorm verstärkt. Konsequenterweise sind der Verlust und die psychosozialen Bedürfnisse der Angehörigen anders als die der Angehörigen von chronisch Kranken. Diese Bedürfnisse erreichen ihre höchste Intensität zu Beginn der Erkrankung. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass, wenn diesen Bedürfnissen früh im Intensivverlauf entsprochen wird, sich die Kommunikation verbessert und Konflikte im Bereich der Entscheidungen am Ende des Lebens vermindern (4,5). Deshalb umfasst eine bedeutende Komponente erfolgreicher Palliativer Sorge frühe kommunikative und psychosoziale Unterstützung der Angehörigen.
Eine andere Gruppe von Patienten wird einen langen und anhaltenden Aufenthalt im Intensivbereich haben, mit Multiorganversagen und Sepsis. Hier gibt es eine große Ungewissheit darüber, wer sterben wird; einige werden nach einem langen Verlauf dem Tod erliegen, während andere mit ähnlichen Erkrankungsmustern sich erholen und überleben, um verlegt zu werden. Versuche, objektive Standards für die Vorhersage des outcomes im chirurgischen Intensivbereich (APACHE, MODS und TRISS) haben sich nur brauchbar für bestimmte Gruppen von Patienten gezeigt, aber nicht für den einzelnen Patienten in prospektiver Weise und sind im ganzen weniger verlässlich als subjektive ärztliche Meinung (6). Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Ärzte selten objektive klinische Daten oder Scoresysteme zur Prognoseentwicklung oder bei der Entscheidung über Fragen der Sorge am Ende des Lebens bei ihren kritisch kranken Patienten gebrauchen (7,8).
Ausgangsstudien in unserem Intensivbereich enthüllten ähnliche Muster (Tabelle 1), bei der weder die Schwere der Erkrankung noch die neurologische Verletzung voraussagend waren für do-not-resuscitate Anordnungen oder eine Änderung der Ziele der Sorge, bis das Multiorganversagen schwer genug war so dass der Tod bevorstand. Wahrscheinlich als das Ergebnis der prognostischen Ungewissheit, war aktive Palliative Sorge selten, hoch variant und arztabhängig. Die meisten Patienten starben bei Reanimationen, und nur bei 5% der Verstorbenen war vor dem Tode die Respiratortherapie eingestellt worden. Angesichts dieser prognostischen Ungewissheit besteht der einzige Weg sich guter Palliativer Sorge zu versichern darin, die Prinzipien und ihre Praxis in die Sorge aller Patienten aufzunehmen, ungeachtet der Prognose. Eine weitere Unterstützung dieser Ansicht kommt von Studien die andeuten, dass Überlebende intensiver Sorge eine langanhaltende Beeinträchtigung der Qualität des Lebens und ihrer psychosozialen Fähigkeiten haben (10). Aufmerksamkeit bei Schmerz- und Symptommanagement während des Intensivaufenthaltes vermag diese Spätfolgen zu mindern und eine Integration Palliativer Sorge für alle zu rechtfertigen, nicht nur für die Sterbenden. Deshalb muss die Aufmerksamkeit auf die Erleichterung des Leidens, Schmerz- und Symptommanagement und geteilte Entscheidungsfindung in die Routineprozesse der Sorge im Intensivbereich integriert werden, sowohl in ärztlicher als auch in pflegerischer Praxis.
Nicht zuletzt bewirkt die Natur der chirurgischen Kultur, insbesondere was die kritisch kranken und verletzten Patienten betrifft, dass Ärzte und Pflegende Palliative Sorge nicht als Teil ihrer Aufgabe begreifen. Tod kann als ein Versagen angesehen werden und Palliative Sorge lediglich als Aufgeben. Folglich wird die Kommunikation über Entscheidungen am Ende des Lebens vermieden bis ganz spät im Verlauf des Patienten. Das Gefühl der persönlichen Verantwortung für den Tod wird verstärkt durch Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, während derer der Tod betrachtet wird um Fehler und Komplikationen zu bestimmen sowie Schuldzuweisungen zu treffen. Ein guter und friedvoller Tod wird üblicherweise nicht als positiver outcome wahrgenommen, noch wird der outcome von Lebensqualität betrachtet.. Um effektiv die Verhaltensweisen von Anbietern der Gesundheitspflege zu ändern und schließlich ihre Praxis im Bereich der Palliativen Sorge, müssen Komponenten der Sorge am Ende des Lebens Bestandteil von Peer Reviews und Morbiditäts- und Mortalitäötskonferenzen werden. Kommunikation zwischen Ärzten, Angehörigen und Pflegenden muss hervorgehoben, unterstützt und erleichtert sowie Teil der Routine in der Struktur der IPS werden. Deshalb ist die Unterstützung der Kommunikation ein Eckstein dieser Intervention. ...
Strukturwandel die zweite - Implementierung von palliative care
Wer Interesse hat, soll mir eine Mail schicken, er bekommt dann die Originalarbeit und die gesamte Übersetzung, wenn sie fertig ist.
Ein interdisziplinäres Modell der Palliativen Sorge im traumatologischen und chirurgischen Intensivbereich: Robert Wood Johnson Foundation Demonstration Project zur Verbesserung der Palliativen Sorge im Intensivbereich
Die Integration der Palliativen Sorge in den traumatologischen und chirurgischen Intensivbereich ist herausfordernd. Die Natur der chirurgischen Erkrankung, Verhaltensmuster von Chirurgen sowie Intensivpflegenden und die Kultur des Intensivbereiches legen nahe, das allgemein bekannte Modelle der Palliativen Sorge in dieser Umgebung nicht passen. Wir beschreiben ein neuartiges interdisziplinäres Modell der Palliativen Sorge im Chirurgischen Intensivbereich, das sich an Kommunikation, Entscheidungsfindung im Team und Symptommanagement für alle kritisch Kranken wendet, ungeachtet ihrer Prognose. Dieses kommunikationsbasierte Modell integriert neue Prozesse der Sorge in die existierende Praxis des Chirurgischen Intensivbereiches, damit die Palliative Sorge parallel zur Chirurgischen Sorge angeboten werden kann. (Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S399-403)
Schlüsselbegriffe: Palliative Sorge, Chirurgischer Intensivbereich, Interdisziplinäres Modell
Was oft der „chirurgischen Kultur“ zugeordnet wird, schließt Merkmale ein, die in offener Feindschaft zur Palliativen Sorge stehen: ein technologischer Imperativ des „Heilens“ (ungeachtet des Aufwandes oder der Kosten), Messung des klinischen Erfolges durch Morbidität und Mortalität und nicht in Lebensqualität, die Wahrnehmung des Todes als Versagen, und die Assoziation der Sorge am Ende des Lebens mit „Aufgeben“(1). Nirgendwo sonst ist dies beispielhafter sichtbar als im chirurgischen und traumatologischen Intensivbereich. Die klinischen Inhalte der Sorge im traumatologischen und chirurgischen Intensivbereich verhindern überdies noch, die Aufmerksamkeit auf die Sorge am Ende des Lebens zu richten: plötzlicher Einbruch katastrophaler Erkrankung, prognostische Ungewissheit, verdichtete Zeitrahmen, junge Patienten, kaum vorausschauende Planung der Sorge, und Trauer und Entscheidungsfindung erschwert durch Gewalt und plötzlicher Erkrankung (2). Die bekannten Modelle der Palliativen Sorge, die entstanden sind aus der Erfahrung mit chronisch progressiven Erkrankungen, passen nicht zur klinischen Realität des traumatologischen und chirurgischen Intensivbereiches. Die Verbesserung der Palliativen Sorge im chirurgischen Intensivbereich erfordert ein anderes Modell, eines, das sowohl diese klinischen Realitäten als auch die Prinzipien der Palliativen Sorge einfügt in die existierenden Prozesse der Sorge des chirurgischen Alltags. Ziel dieses Demonstrationsprojektes war die Konstruktion eines tragbaren Modells, das abteilungsweite Prozesse sowie die ärztliche und pflegerische Praxis ändern würde und eben nicht nur die Erfahrung einzelner Patienten und ihrer Familien. Deshalb hatte diese Projektintervention folgende Ziele:
1. Integration der Palliativen Sorge in die allgemeine Sorge kritisch kranker chirurgischer oder verletzter Patienten.
2. Das Erreichen eines Kulturwandels, so dass Anbieter der Sorge für chirurgisch kritisch Kranke Palliative Sorge als Teil ihres klinischen Alltags wahrnehmen.
3. Entwicklung eines ausführbaren Modells der Sorge für chirurgisch kritisch Kranke, das Prinzipien und Praxis der Palliativen Sorge für alle chirurgischen Patienten umfasst, ungeachtet der Prognose.
4. Eine Verbesserung der Qualität Palliativer Sorge im chirurgischen Intensivbereich, gemessen an der Zufriedenheit der Angehörigen, Ärzte und Pflegenden.
Die folgenden Abschnitte dieses Artikels werden diese Intervention im Detail beschreiben, von den Grundprinzipien der Entwicklung bis zur Umsetzung. Weitere Berichte werden die Auswertung dieser Intervention beschreiben.
Entwurf der Intervention: Benennen der Bedürfnisse und Barrieren
Die Natur der chirurgisch kritischen Erkrankung und die Kultur des chirurgischen Intensivbereiches bringt spezifische Bedürfnisse, Konflikte und Barrieren für die Integration Palliativer Sorge mit sich. Damit eine erfolgreiche Aufnahme und Integration in die Prozesse der Intensivpflegeeinheit erfolgen kann, muss jede Intervention so entworfen werden, dass die Barrieren angesprochen werden - nicht nur welche klinischen Dienste angeboten werden, sondern wer sie anbieten wird und wann.
Die Zeitschiene einer Erkrankung im chirurgischen Intensivbereich folgt üblicherweise zwei Mustern, abhängig von der Population. Traumatische Verletzungen oder akute chirurgische Erkrankungen entwickeln sich plötzlich. Der Patient, oft jung und vorher gesund, wird ohne Vorwarnung kritisch krank. Selbst wenn der Patient eine zugrunde liegende chronische Erkrankung hat, ist die Erwartung aller, das die chirurgische Prozedur oder Prozeduren, die ihn auf den Intensivbereich gebracht hat, lebensrettend sein wird; lebensbedrohliche Komplikationen sind üblicherweise plötzlich und unerwartet. Gleichfalls oftmals kurz ist die Terminalphase: ein signifikanter Anteil der Traumatode im Intensivbereich wird durch neurologische Verletzungen oder Blutungen hervorgerufen und ereignen sich innerhalb der ersten drei Tage. Angehörige sind oft Überlebende mit erschwerter Trauer und emotionalem Distress, insbesondere wenn Gewalt oder Trauma mit der Erkrankung verbunden sind (3). Zusätzlich, da nur 5% der Patienten einer Intensivstation sich an ihrer Sorge beteiligen können, werden Angehörige ersatzweise zu Entscheidern, was ihre Trauer und Stress enorm verstärkt. Konsequenterweise sind der Verlust und die psychosozialen Bedürfnisse der Angehörigen anders als die der Angehörigen von chronisch Kranken. Diese Bedürfnisse erreichen ihre höchste Intensität zu Beginn der Erkrankung. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass, wenn diesen Bedürfnissen früh im Intensivverlauf entsprochen wird, sich die Kommunikation verbessert und Konflikte im Bereich der Entscheidungen am Ende des Lebens vermindern (4,5). Deshalb umfasst eine bedeutende Komponente erfolgreicher Palliativer Sorge frühe kommunikative und psychosoziale Unterstützung der Angehörigen.
Eine andere Gruppe von Patienten wird einen langen und anhaltenden Aufenthalt im Intensivbereich haben, mit Multiorganversagen und Sepsis. Hier gibt es eine große Ungewissheit darüber, wer sterben wird; einige werden nach einem langen Verlauf dem Tod erliegen, während andere mit ähnlichen Erkrankungsmustern sich erholen und überleben, um verlegt zu werden. Versuche, objektive Standards für die Vorhersage des outcomes im chirurgischen Intensivbereich (APACHE, MODS und TRISS) haben sich nur brauchbar für bestimmte Gruppen von Patienten gezeigt, aber nicht für den einzelnen Patienten in prospektiver Weise und sind im ganzen weniger verlässlich als subjektive ärztliche Meinung (6). Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Ärzte selten objektive klinische Daten oder Scoresysteme zur Prognoseentwicklung oder bei der Entscheidung über Fragen der Sorge am Ende des Lebens bei ihren kritisch kranken Patienten gebrauchen (7,8).
Ausgangsstudien in unserem Intensivbereich enthüllten ähnliche Muster (Tabelle 1), bei der weder die Schwere der Erkrankung noch die neurologische Verletzung voraussagend waren für do-not-resuscitate Anordnungen oder eine Änderung der Ziele der Sorge, bis das Multiorganversagen schwer genug war so dass der Tod bevorstand. Wahrscheinlich als das Ergebnis der prognostischen Ungewissheit, war aktive Palliative Sorge selten, hoch variant und arztabhängig. Die meisten Patienten starben bei Reanimationen, und nur bei 5% der Verstorbenen war vor dem Tode die Respiratortherapie eingestellt worden. Angesichts dieser prognostischen Ungewissheit besteht der einzige Weg sich guter Palliativer Sorge zu versichern darin, die Prinzipien und ihre Praxis in die Sorge aller Patienten aufzunehmen, ungeachtet der Prognose. Eine weitere Unterstützung dieser Ansicht kommt von Studien die andeuten, dass Überlebende intensiver Sorge eine langanhaltende Beeinträchtigung der Qualität des Lebens und ihrer psychosozialen Fähigkeiten haben (10). Aufmerksamkeit bei Schmerz- und Symptommanagement während des Intensivaufenthaltes vermag diese Spätfolgen zu mindern und eine Integration Palliativer Sorge für alle zu rechtfertigen, nicht nur für die Sterbenden. Deshalb muss die Aufmerksamkeit auf die Erleichterung des Leidens, Schmerz- und Symptommanagement und geteilte Entscheidungsfindung in die Routineprozesse der Sorge im Intensivbereich integriert werden, sowohl in ärztlicher als auch in pflegerischer Praxis.
Nicht zuletzt bewirkt die Natur der chirurgischen Kultur, insbesondere was die kritisch kranken und verletzten Patienten betrifft, dass Ärzte und Pflegende Palliative Sorge nicht als Teil ihrer Aufgabe begreifen. Tod kann als ein Versagen angesehen werden und Palliative Sorge lediglich als Aufgeben. Folglich wird die Kommunikation über Entscheidungen am Ende des Lebens vermieden bis ganz spät im Verlauf des Patienten. Das Gefühl der persönlichen Verantwortung für den Tod wird verstärkt durch Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, während derer der Tod betrachtet wird um Fehler und Komplikationen zu bestimmen sowie Schuldzuweisungen zu treffen. Ein guter und friedvoller Tod wird üblicherweise nicht als positiver outcome wahrgenommen, noch wird der outcome von Lebensqualität betrachtet.. Um effektiv die Verhaltensweisen von Anbietern der Gesundheitspflege zu ändern und schließlich ihre Praxis im Bereich der Palliativen Sorge, müssen Komponenten der Sorge am Ende des Lebens Bestandteil von Peer Reviews und Morbiditäts- und Mortalitäötskonferenzen werden. Kommunikation zwischen Ärzten, Angehörigen und Pflegenden muss hervorgehoben, unterstützt und erleichtert sowie Teil der Routine in der Struktur der IPS werden. Deshalb ist die Unterstützung der Kommunikation ein Eckstein dieser Intervention. ...