ich bin froh um jeden tag, den ich nicht in die hände betriebswirtschaftlich agierender docs falle (ich weiß, sie müssen wohl).
was du schreibst ist beängstigend und pervers.
bekommt man da nicht manchmal lust, wenn man schon vom fach ist.... ne anzeige zu machen? ist das nicht letztlich unterlassene hilfeleistung?
*frag ich mich da mal ganz blond*

So was ist wirklich erschreckend. Ich arbeite selbst im Krankenhaus und weiß daher, dass oft Dinge ablaufen, die nicht astrein sind, aber solche Auswüchse des Kapitalismus sind wirklich das letzte!
Teilweise ist unser Gesundheitssystem wirklich krank, obwohl es noch zu den Besseren gehört :(

Habt ihr nicht ein anonymes Meldesystem für unerwünschte Abweichungen, Fehler und Zwischenfälle? Und ja natürlich, ich weiß, aber eine Überlegung wäre es doch wert. LG, WilderKaiser

der impuls, das als unterlassene hilfeleistung zu sehen und anzeigen zu wollen ist ja im prinzip richtig.
die finanziellen erwägungen sind grauenvoll. aber mich erschüttert etwas anderes noch mehr.
wenn ich den artikel richtig gelesen habe, ist die wahrscheinlichkeit ysehr hoch, daß der mann - trotz eigenständiger atmung - ein schwerer pflegefall sein wird. trotz seines todes wird er reanimiert, operiert, beatmet, am leben erhalten. da beginnt das geschäft.
gerätemedizin bedeutet, technische entscheidungen zu fällen. da sind finanztechnische entscheidungen nicht weit.

No comment. Aber danke für die Erinnerung an die Patientenverfügung.

Jetzt muß mir nur noch einer verraten, wie sich bei dieser finanziellen Gemengelage das Prinzip der (humanen) Palliativmedizin durchsetzen soll, denn genau die bereitet hohe Kosten bei absehbarem (negativen) Ergebnis. :(

irgendwie drängt sich bei so einem "Gesundheitszustand" fast schon der Gedanke auf, ob der schnelle und schmerzlose Tod vielleicht nicht ohnehin die "bessere" Entwicklung war.

Die Verhaltensweise des Oberarztes ist ein strukturelles Problem, das nur durch Änderung der Struktur angegangen werden kann. Ich kann jedem interessierten nur den nachstehenden Aufsatz empfehlen, der Elemente der Palliativmedizin als allgemeine Aufgabe für alle Patienten, von Anfang an, begreift. Dies muß als Teil der Kultur und Aufgabenbereich implementiert werden, dann ist die Wahrscheinlichkeit geringer, das solche Auswüchse passieren. M. E. kann man sich als Mensch nur so verhalten, wenn die Strukturen dies auch so zulassen.

Mosenthal, Anne C. MD, FACS; Murphy, Patricia A. RN, PhD, FAAN. Critical Care Medicin Volume 34(11) Suppl, November 2006, pp S399-S403.

Integrating palliative care into the surgical and trauma intensive care unit is challenging. The nature of surgical illness, practice patterns of surgeons and critical care nurses, and the culture of the intensive care unit all suggest that familiar models of palliative care do not apply in this setting. We describe a novel interdisciplinary model of palliative care in the surgical intensive care unit, which addresses communication, shared decision making, and pain and symptom management for all critically ill patients, regardless of prognosis. This communication-based model integrates new processes of care into existing surgical critical care practice so that palliative care can be provided in parallel with surgical care.

So beängstigend, dass ich am liebsten nichts davon wissen würde. Was wohl keine gute Einstellung ist.

Ich habe das gestern gelesen, war sprachlos und habe die Antwort auf morgen (heute) verschoben. Bin immer noch sprachlos.

Das ist nicht zu fassen....das kann ich kaum glauben, .....

deswegen solltest du ihn anzeigen.

Ich habe angefangen, den von mir zitierten Aufsatz zu übersetzen und stelle hier den ersten Teil zur Verfügung. Ich glaube, dass so besser sichtbar wird, worauf ich hinaus will: es geht nicht um die Umetikettierung von Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung, sondern um die Integration palliativer Sorge in die Routine des Klinikalltages von Anfang an, für alle Patienten. Natürlich kann dies nicht nur ein bottom up, sondern muss auch ein top down Prozess sein, der von allen beteiligten Arbeitsgruppen getragen wird. Zugegeben ist dies ein Prozess, der langen Atem erfordert. Ich für meinen Teil als Praktiker habe noch nicht den Traum von einer Sache aufgegeben, von der man nur das Bewusstsein haben muss, um sie zu besitzen.

Wer Interesse hat, soll mir eine Mail schicken, er bekommt dann die Originalarbeit und die gesamte Übersetzung, wenn sie fertig ist.


Ein interdisziplinäres Modell der Palliativen Sorge im traumatologischen und chirurgischen Intensivbereich: Robert Wood Johnson Foundation Demonstration Project zur Verbesserung der Palliativen Sorge im Intensivbereich

Die Integration der Palliativen Sorge in den traumatologischen und chirurgischen Intensivbereich ist herausfordernd. Die Natur der chirurgischen Erkrankung, Verhaltensmuster von Chirurgen sowie Intensivpflegenden und die Kultur des Intensivbereiches legen nahe, das allgemein bekannte Modelle der Palliativen Sorge in dieser Umgebung nicht passen. Wir beschreiben ein neuartiges interdisziplinäres Modell der Palliativen Sorge im Chirurgischen Intensivbereich, das sich an Kommunikation, Entscheidungsfindung im Team und Symptommanagement für alle kritisch Kranken wendet, ungeachtet ihrer Prognose. Dieses kommunikationsbasierte Modell integriert neue Prozesse der Sorge in die existierende Praxis des Chirurgischen Intensivbereiches, damit die Palliative Sorge parallel zur Chirurgischen Sorge angeboten werden kann. (Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S399-403)
Schlüsselbegriffe: Palliative Sorge, Chirurgischer Intensivbereich, Interdisziplinäres Modell

Was oft der „chirurgischen Kultur“ zugeordnet wird, schließt Merkmale ein, die in offener Feindschaft zur Palliativen Sorge stehen: ein technologischer Imperativ des „Heilens“ (ungeachtet des Aufwandes oder der Kosten), Messung des klinischen Erfolges durch Morbidität und Mortalität und nicht in Lebensqualität, die Wahrnehmung des Todes als Versagen, und die Assoziation der Sorge am Ende des Lebens mit „Aufgeben“(1). Nirgendwo sonst ist dies beispielhafter sichtbar als im chirurgischen und traumatologischen Intensivbereich. Die klinischen Inhalte der Sorge im traumatologischen und chirurgischen Intensivbereich verhindern überdies noch, die Aufmerksamkeit auf die Sorge am Ende des Lebens zu richten: plötzlicher Einbruch katastrophaler Erkrankung, prognostische Ungewissheit, verdichtete Zeitrahmen, junge Patienten, kaum vorausschauende Planung der Sorge, und Trauer und Entscheidungsfindung erschwert durch Gewalt und plötzlicher Erkrankung (2). Die bekannten Modelle der Palliativen Sorge, die entstanden sind aus der Erfahrung mit chronisch progressiven Erkrankungen, passen nicht zur klinischen Realität des traumatologischen und chirurgischen Intensivbereiches. Die Verbesserung der Palliativen Sorge im chirurgischen Intensivbereich erfordert ein anderes Modell, eines, das sowohl diese klinischen Realitäten als auch die Prinzipien der Palliativen Sorge einfügt in die existierenden Prozesse der Sorge des chirurgischen Alltags. Ziel dieses Demonstrationsprojektes war die Konstruktion eines tragbaren Modells, das abteilungsweite Prozesse sowie die ärztliche und pflegerische Praxis ändern würde und eben nicht nur die Erfahrung einzelner Patienten und ihrer Familien. Deshalb hatte diese Projektintervention folgende Ziele:

1. Integration der Palliativen Sorge in die allgemeine Sorge kritisch kranker chirurgischer oder verletzter Patienten.
2. Das Erreichen eines Kulturwandels, so dass Anbieter der Sorge für chirurgisch kritisch Kranke Palliative Sorge als Teil ihres klinischen Alltags wahrnehmen.
3. Entwicklung eines ausführbaren Modells der Sorge für chirurgisch kritisch Kranke, das Prinzipien und Praxis der Palliativen Sorge für alle chirurgischen Patienten umfasst, ungeachtet der Prognose.
4. Eine Verbesserung der Qualität Palliativer Sorge im chirurgischen Intensivbereich, gemessen an der Zufriedenheit der Angehörigen, Ärzte und Pflegenden.

Die folgenden Abschnitte dieses Artikels werden diese Intervention im Detail beschreiben, von den Grundprinzipien der Entwicklung bis zur Umsetzung. Weitere Berichte werden die Auswertung dieser Intervention beschreiben.

Entwurf der Intervention: Benennen der Bedürfnisse und Barrieren

Die Natur der chirurgisch kritischen Erkrankung und die Kultur des chirurgischen Intensivbereiches bringt spezifische Bedürfnisse, Konflikte und Barrieren für die Integration Palliativer Sorge mit sich. Damit eine erfolgreiche Aufnahme und Integration in die Prozesse der Intensivpflegeeinheit erfolgen kann, muss jede Intervention so entworfen werden, dass die Barrieren angesprochen werden - nicht nur welche klinischen Dienste angeboten werden, sondern wer sie anbieten wird und wann.
Die Zeitschiene einer Erkrankung im chirurgischen Intensivbereich folgt üblicherweise zwei Mustern, abhängig von der Population. Traumatische Verletzungen oder akute chirurgische Erkrankungen entwickeln sich plötzlich. Der Patient, oft jung und vorher gesund, wird ohne Vorwarnung kritisch krank. Selbst wenn der Patient eine zugrunde liegende chronische Erkrankung hat, ist die Erwartung aller, das die chirurgische Prozedur oder Prozeduren, die ihn auf den Intensivbereich gebracht hat, lebensrettend sein wird; lebensbedrohliche Komplikationen sind üblicherweise plötzlich und unerwartet. Gleichfalls oftmals kurz ist die Terminalphase: ein signifikanter Anteil der Traumatode im Intensivbereich wird durch neurologische Verletzungen oder Blutungen hervorgerufen und ereignen sich innerhalb der ersten drei Tage. Angehörige sind oft Überlebende mit erschwerter Trauer und emotionalem Distress, insbesondere wenn Gewalt oder Trauma mit der Erkrankung verbunden sind (3). Zusätzlich, da nur 5% der Patienten einer Intensivstation sich an ihrer Sorge beteiligen können, werden Angehörige ersatzweise zu Entscheidern, was ihre Trauer und Stress enorm verstärkt. Konsequenterweise sind der Verlust und die psychosozialen Bedürfnisse der Angehörigen anders als die der Angehörigen von chronisch Kranken. Diese Bedürfnisse erreichen ihre höchste Intensität zu Beginn der Erkrankung. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass, wenn diesen Bedürfnissen früh im Intensivverlauf entsprochen wird, sich die Kommunikation verbessert und Konflikte im Bereich der Entscheidungen am Ende des Lebens vermindern (4,5). Deshalb umfasst eine bedeutende Komponente erfolgreicher Palliativer Sorge frühe kommunikative und psychosoziale Unterstützung der Angehörigen.
Eine andere Gruppe von Patienten wird einen langen und anhaltenden Aufenthalt im Intensivbereich haben, mit Multiorganversagen und Sepsis. Hier gibt es eine große Ungewissheit darüber, wer sterben wird; einige werden nach einem langen Verlauf dem Tod erliegen, während andere mit ähnlichen Erkrankungsmustern sich erholen und überleben, um verlegt zu werden. Versuche, objektive Standards für die Vorhersage des outcomes im chirurgischen Intensivbereich (APACHE, MODS und TRISS) haben sich nur brauchbar für bestimmte Gruppen von Patienten gezeigt, aber nicht für den einzelnen Patienten in prospektiver Weise und sind im ganzen weniger verlässlich als subjektive ärztliche Meinung (6). Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Ärzte selten objektive klinische Daten oder Scoresysteme zur Prognoseentwicklung oder bei der Entscheidung über Fragen der Sorge am Ende des Lebens bei ihren kritisch kranken Patienten gebrauchen (7,8).
Ausgangsstudien in unserem Intensivbereich enthüllten ähnliche Muster (Tabelle 1), bei der weder die Schwere der Erkrankung noch die neurologische Verletzung voraussagend waren für do-not-resuscitate Anordnungen oder eine Änderung der Ziele der Sorge, bis das Multiorganversagen schwer genug war so dass der Tod bevorstand. Wahrscheinlich als das Ergebnis der prognostischen Ungewissheit, war aktive Palliative Sorge selten, hoch variant und arztabhängig. Die meisten Patienten starben bei Reanimationen, und nur bei 5% der Verstorbenen war vor dem Tode die Respiratortherapie eingestellt worden. Angesichts dieser prognostischen Ungewissheit besteht der einzige Weg sich guter Palliativer Sorge zu versichern darin, die Prinzipien und ihre Praxis in die Sorge aller Patienten aufzunehmen, ungeachtet der Prognose. Eine weitere Unterstützung dieser Ansicht kommt von Studien die andeuten, dass Überlebende intensiver Sorge eine langanhaltende Beeinträchtigung der Qualität des Lebens und ihrer psychosozialen Fähigkeiten haben (10). Aufmerksamkeit bei Schmerz- und Symptommanagement während des Intensivaufenthaltes vermag diese Spätfolgen zu mindern und eine Integration Palliativer Sorge für alle zu rechtfertigen, nicht nur für die Sterbenden. Deshalb muss die Aufmerksamkeit auf die Erleichterung des Leidens, Schmerz- und Symptommanagement und geteilte Entscheidungsfindung in die Routineprozesse der Sorge im Intensivbereich integriert werden, sowohl in ärztlicher als auch in pflegerischer Praxis.
Nicht zuletzt bewirkt die Natur der chirurgischen Kultur, insbesondere was die kritisch kranken und verletzten Patienten betrifft, dass Ärzte und Pflegende Palliative Sorge nicht als Teil ihrer Aufgabe begreifen. Tod kann als ein Versagen angesehen werden und Palliative Sorge lediglich als Aufgeben. Folglich wird die Kommunikation über Entscheidungen am Ende des Lebens vermieden bis ganz spät im Verlauf des Patienten. Das Gefühl der persönlichen Verantwortung für den Tod wird verstärkt durch Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, während derer der Tod betrachtet wird um Fehler und Komplikationen zu bestimmen sowie Schuldzuweisungen zu treffen. Ein guter und friedvoller Tod wird üblicherweise nicht als positiver outcome wahrgenommen, noch wird der outcome von Lebensqualität betrachtet.. Um effektiv die Verhaltensweisen von Anbietern der Gesundheitspflege zu ändern und schließlich ihre Praxis im Bereich der Palliativen Sorge, müssen Komponenten der Sorge am Ende des Lebens Bestandteil von Peer Reviews und Morbiditäts- und Mortalitäötskonferenzen werden. Kommunikation zwischen Ärzten, Angehörigen und Pflegenden muss hervorgehoben, unterstützt und erleichtert sowie Teil der Routine in der Struktur der IPS werden. Deshalb ist die Unterstützung der Kommunikation ein Eckstein dieser Intervention. ...

Insbesondere die Unikliniken sind da ziemlich erbarmungslos, wenn's um Statistiken o.ä. geht.
Als ich-vor langer Zeit- noch in der Intensivmed. gearbeitet habe, war es durchaus üblich, Patienten, die im Sterben lagen, in periphere Krankenhäuser zu verlegen.
So hatte man einen Toten weniger in der Bilanz.
Das diesem Menschen ein würdiges Sterben verwehrt wurde, spielte gar keine Rolle.

Es gibt da viele Geschichten und Beispiele, die belegen, dass dieses System inhuman ist.
Es verschleisst die Menschen auf beiden Seiten der Betten.
Wenn ich permanent grenzüberschreitend tätig sein muss, erkenne ich die letzten Tabus nicht mehr.
Habe den Zugang zum Ethos verloren.

Berichten Sie bitte weiter, Frau Nachtschwester.
So dass es auch außerhalb der Krankenhausmauern zum Thema wird.

Ja, meine Erfahrungen in der Intensivmed. liegen schon einige Jährchen zurück.
Die Jahre dort prägen mein Bild jedoch bis heute.

Diesen jungen Mediziner, die in der Tat nie die richtigen Fragen zu stellen lernen, die jagen auch mir Angst und Schrecken ein.
Ich mag es mir nicht vorstellen.

Das "Turfen" der praefinalen Patienten empfand ich persönlich als inhuman, da der Sterbeprozess keine Achtung erfuhr.
Der Weg bis hin zum Tod, das Sterben selbst also, durfte nicht stattfinden.
Dafür gibt/gab es kaum Bewusstsein.
Mittlerweile ist die Hospizbewegung keine kleine Insel mehr, sondern erfährt immer mehr Popularität und Achtung.

Ich hoffe, dass in der klinischen Medizin ebensso ein Wertewandel stattfinden wird.
Das hoffe ich wirklich sehr.
Und die Hoffnung stirbt zuletzt...... *g*

...aber nach 2 jahren der aufenthalte in div. krankenhaeusern, herz-und diabetes erkrankung und vieles andere mehr, kann ich sagen, dass ungeheuer viel fuer die patienten von seiten der kassen, der aerzte und des krankenhaus-personals getan wurde und man wirklich ueberaus bemueht war. natuerlich habe ich keine ahnung zu einer kosten-nutzen rechnung, habe jedoch einige "anfechtbare" dinge, wenn auch nach diskussion, erstattet bzw.(aok) genehmigt bekommen. fazit: ich persoenlich bin mit unserem gesundheitssystem rundum zufrieden. eine ausnahme: die intensivstation der uniklinik frankfurt. nach bester operativer versorgung dort ist diese station mit das so ziemlich grausamste, was ich erlebt habe. ich will das nicht weiter ausfuehren, aber "zum glueck" bekam ich diesen msr-virus dort und die verlegung in ein anderes krankenhaus war notwendig. hier in quarantaene hatte ich die vorzuege eines erste klasse patienten.
die geschichte der nachtschwester zeigt uns eine andere, ungeheure und erschreckende perspektive. ich troeste mich damit, das ich hoffe, der mann ist erloest, falls seine gehirnschaedigungen ihn zum pflegefall gemacht haetten. die wirtschaftlichen aspekte verdanken wir einem kranken zeitgeist, der uns alles nach bwl und jura bewerten laesst....und sicher auch nicht ohne zwang fuer die aerzteschaft. hier wird das soziale denken pervertiert und ich fuerchte, es kann nur schlimmer werden. nicht die tatsaechliche lage der systeme ist schuldig, sondern das denken in der gesellschaft. auch hier wollen aktionaere befriedigt werden und man huldigt der gewinnmaximierung. im prinzip muss man solche dinge als krankhaften kapitalismus bezeichnen. ob der sich eines tages ueberlebt? ich hab da so meine zweifel.

Das „Turfen“ von Patienten hat es bei uns (Krankenhaus der Maximalversorgung, 1600 Betten) auch in den prä-DRG-Zeiten nicht gegeben.
Aber um den Bericht aus der Gesundheitwirtschaft noch einmal zu beleuchten:
Ich bin in meiner Pflegeausbildung mit dem Werk von Hilde Steppe (Krankenpflege im Nationalsozialismus) in Berührung gekommen. Das hat mich nachhaltig geprägt. Denn es hat im Nationalsozialismus z. B. Schwestern gegeben, die Behinderten auf Arztanordnung tödliche Dosen Luminal gaben und dabei vorher die Einstichstelle desinfizierten. Ich mache nichts, von dem ich meinem Rechtsempfinden nach nicht überzeugt bin.
Wir leben heute in einem Rechtsstaat. Und wenn der weisungsbefugte Erfüllungsgehilfe seine Arbeitsleistung nicht sach- und fachgerecht erbringt, habe ich ein Zurückbehaltungsrecht meiner Arbeitskraft. Bei mir hätte dieser Oberarzt alleine extubiert. Und die Umstände dieser Extubation wären von mir ganz sachlich im Pflegebericht beschrieben worden. Solche Leute müssen spüren, das ihr Verhalten Konsequenzen haben kann. Und wenn der pflegerische Dienst eine Kultur hat, in der ein solches Verhalten nicht geduldet und mitgetragen wird, kann ich mir vorstellen, dass sich selbst ein Oberarzt so nicht benehmen kann. Und wenn es diese Kultur nicht gibt, dann muss man daran arbeiten. Wir sind nicht auf der Welt, um glücklich zu sein. Sondern dass das Leid weniger wird.
Noch eins. Zivilcourage. Ich erinnere an den Hubschrauberpiloten Hugh Thompson, der das Massaker von My Lai beendete, in dem er zu den amerikanischen Soldaten, die dabei waren, Zivilisten zu erschießen, sagte: „Hier wird nicht mehr geschossen. Oder meine Doorgunner schießen auf euch.“

"Wir sind nicht auf der Welt, um glücklich zu sein, sondern um das Leid zu verringern"...???

Wir sind auf der Welt um glücklich zu sein und um andere glücklich zu machen.
Alles andere wäre doch fatal.

ich arbeite auch seit jahrzehnten in krankenhäusern und das was du schreibst ist genau auch meine erfahrung, gott sei dank nie sooo drastisch weil ich nicht weiß ob ich menen job dann noch hätte denn da wäre ich sicherlich nicht ruhig geblieben.
aber letztendlich geht es schon lange nicht mehr um die menschen sondern so wie überall anders auch ums geld.
ich habe das nicht ausgehalten und bin zügig in die psychiatrie ausgewichen. da steht, noch, wenigstens etwas mehr der mensch im vordergrund.

ich habe keinen Kommentar gelesen. Es würde mich zu sehr runterziehn...

Schei.. DRG´s!

Aber es sind ja nicht die DRG´s, sondern der OA, der so handelt. Ich bin froh, dass von "meinen" Oberärzten keiner so handeln würde (hoff..).

Kopp schüttel...

Hm......

Ändert eine Patientenverfügung wirklich etwas an der Behandlung in den ersten Stunden ? Eher nicht. Bis sie gefunden und gelesen ist, vergeht Zeit, in der einfach gearbeitet wird wie immer. Und dann kenne ich durchaus Fälle, in denen sie bewußt gebrochen wird. Mit welcher Begründung auch immer.

Ich selbst hatte in meinem Leben den ein oder anderen Krankenhausaufenthalt, zuletzt nach einem Sturz aus 16m (42 Brüche, zum Glück keine ernsthaften inneren Verletzungen), gehöre zu den Leuten, die nicht in Ehrfurcht erstarren, wenn sie Menschen in weiß sehen, sondern sehr kritisch alles hinterfragen und habe bisher tatsächlich zum Glück nur gute Erfahrungen gemacht. Was vielleicht auch am Status des Privatpatienten liegen mag.

Der geschilderte Fall läßt hoffen, daß der verantwortliche Oberarzt recht schnell in eine Situation kommt, in der er auf qualifizierte medizinische Betreuung angewiesen ist.

Verfährt der Oberarzt in der Regel so, erkennen die Kassen dieses Verhalten, da die Beatmungstage seiner Patienten gehäuft in der Nähe von Schwellenwerten liegen. Es entsteht ein statistisch signifikantes Muster. Es gibt dann zwar keine ethische, aber vielleicht eine betriebswirtschaftliche Watsche. Nicht ganz befriedigend, aber immerhin.